Espero ajudar vocês um pouco na evolução, onde ouvi ser a maior dificuldade de vocês! A prática leva a perfeição.
Logico que para cada paciente colocaremos algumas informações e ocultaremos informações desnecessárias. Nunca será igual.
COMO CHEGOU: Paciente admitido na emergência proveniente da Policlínica do Tomba. Chegou em (CADEIRA DE RODAS, MACA, DEAMBULANDO, CARREGADO...), acompanhado da (ESPOSA, FILHA, AMIGO...), (CALMO, TRANQUILO, AGITADO, CONSCIENTE, INCONSCIENTE, COMA), com presença (CELULAR, CARTEIRA, ANEL...) separado e entregue a família.
PARA ONDE FOI : Foi encaminhado (LEITO, OUTRO SETOR DO HOSPITAL...).
PORQUE ELE FOI : Paciente se queixa de (CEFALEIA, DOR NO PEITO..) sintomas apresentado em infarto.
COMO O PACIENTE ENTROU FISICAMENTE: Ao exame físico couro cabeludo (LIMPO, INTEGRO, SUJO, ALOPECIA,HIPERTRICOSE, HIPOTRICOSE), face sem alteração , cavidade auricular (COM PRESENÇA DE SANGUE, PUS...), cavidade oral (SUJA, LIMPA, INTEGRA, LESÃO...), sem gânglios palpáveis, Toráx com presença de (RONCOS, SIBILOS..), abdome com (PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE RUÍDOS HIDROÁEREOS..), MMSSII (MMSS, MMII) , (SEM ALTERAÇÃO, COM MOBILIDADE PRESERVADA, SENSIBILIDADE ), Genital a mesma coisa.
O QUE FOI FEITO: ACESSOS: Realizado banho em leito, instalado punção venosa no (DORSO DA MÃO ESQUERDA, AVP, AVC... ) com gelco n° (18,20,22) e instalado (SF0.9% SRL, SG, ) em BIC a 62.5 ml/h. com (PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE SINAIS FLOGÍSTICOS, EDEMA, DOR, ODOR, CALOR, FLEBITE). Usando (SNE, SNG, DRENO TORÁCICO, DRENO ABDOMINAL), paciente aceitando dieta (PARCIALMENTE, TOTALMENTE, EM RECUSA), (DIETA TAL, EM 500ML, 25 ML/H), (SEM OU COM REFLUXO GÁSTRICO), (REALIZADO CURATIVO, FEITO LAVAGEM EM SONDA, ADMINISTRADO ALGUMA MEDICAÇÃO), em uso de (SUD, SUA) com (PRESENÇA OU AUSÊNCIA) de diurese, cor (AMARELO OURO, TRANSPARENTE, COM HEMATURIA, DISÚRIA, PIÚRIA), realizado esvaziamento com presença de 500 ml.
LESÕES E CURATIVOS: (LESÃO, FERIDA OPERATÓRIA, OSTOMIA, ) em (MS, MSD, MIE,MID, 2° QUADRANTE DO ABDOME), apresentando (SECREÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA DE COR VERMELHA, AMARELA, LARANJA, VERDE) em (PEQUENO, MÉDIO OU GRANDE QUANTIDADE). Realizado curativo (OCLUSIVO, ABERTO, COMPRESSIVO).
SSVV: P.A: 100X60 mmhg, PULSO: 80 bpm, FC: 74bpm, FR: 20 rpm, GLICEMIA: 89 mg/dl. ORIENTAÇÕES AO PROFISSIONAL E PACIENTE: Paciente relata muita dor de cabeça comunicado a Enfermeira A para medidas curativas. Orientado ao paciente para não mexer o membro que encontra-se o acesso, não retirar as sondas...Realizado mudança de decúbito (LD,LE, VENTRAL, LOMBAR), feito coxins para medidas preventivas. --------------------------------------------------------------------- Tuanny Sampaio COREN 0000
Logicamente que a cada paciente teremos muitas alterações que não coloquei ai, não existe como uma evolução com todas as patologias e exames. É muito questão de prática. Aqui no blog tem um post com :
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